Alternativas reales frente a los recortes en sanidad

Por Sanidad Pública y Sostenible (fuente: Sanidad Pública y Sostenible)
En tiempos de crisis, ya sea por las limitaciones impuestas por la Unión Europea o el gobierno central y autonómico, los recortes en sanidad se han asentado como normal general en los principios de gestión sanitaria...
Publicado el 08 de Marzo de 2012  |  680 visitas
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En tiempos de crisis, ya sea por las limitaciones impuestas por la Unión Europea o el gobierno central y autonómico, los recortes en
sanidad se han asentado como normal general en los principios de gestión sanitaria (tanto es así que la propia Organización Médica Colegial se ha manifestado preocupada al respecto).
Sin embargo, la supuesta urgencia de estas medidas está justificando
una serie de políticas presupuestarias que, además de despertar el
recelo de los profesionales sanitarios, se ha demostrado menos
eficiente, más cara y con un claro impacto negativo sobre la salud y
bienestar de los pacientes.

Ello tampoco significa defender soflamas políticas en las que se
pretenda mantener el gasto sanitario al ritmo de años pasados, no ya a
expensas de un discurso económico demasiado manido y burdamente sometido
a la argumentación política, sino también ignorando las numerosas
ineficiencias (y alternativas) en la gestión 100% pública de recursos
sanitarios. Merece la pena, por tanto, ahondar en algunos aspectos que
amenazan la supervivencia de nuestro Sistema Nacional de Salud:

1.  Más gasto no equivale a mejorar salud, la “Flat-Of-The-Curve Medicine”:

Como se puede comprobar en la siguiente figura, alcanzado un
determinado gasto sanitario per capita, aumentar de manera gruesa la
inversión en sanidad no mejora la salud de la población, de hecho, a
partir de 600 dólares per capita los efectos son imperceptibles (1).

Relación entre gasto sanitario per capita (en dólares PPP) y esperanza de vida alcanzada.

Tanto es así, que EE.UU se encuentra a la cabeza y, sin embargo, su
esperanza de vida se sitúa muy por debajo de lo que cabría esperar.
Alcanzados determinados estándares en salud, sería pertinente focalizar
la atención hacia una correcta cobertura de las necesidades de la
población (fruto del desarrollo económico que ha permitido el aumento de
la inversión en sanidad), esto es, atención a patologías crónicas,
cobertura de las pensiones o mejora general del bienestar. Si bien es
cierto que la gráfica también indica las dificultades en la mejora en la
salud (la curva se hace plana), el momento actual apuntaría a
reducir determinadas inversiones en sanidad para contener el impacto de
la crisis en la población general invirtiendo en otra serie de medidas
sociales.   

2.  ¿Qué ocurre cuando el Estado no invierte correctamente cuando se lo puede permitir? Parte I:

El caso de España merece un análisis a parte: durante los últimos años
el crecimiento del gasto sanitario se ha mantenido por encima del
crecimiento económico, generando un modelo de planificación que
sobreestimaba la capacidad del sistema sin invertir decididamente en
reformas estructurales que permitieran su solvencia y sostenibilidad a
largo plazo
(2).  Si desglosamos el aumento del gasto sanitario
de los últimos 30 años, podemos comprobar que la atención especializada
se ha desarrollado (en términos de inversión) hasta alcanzar los
niveles del resto de países UE (OCDE) y el gasto farmacéutico incluso
los ha superado. La inversión en atención primaria, sin embargo,
se sitúa, prácticamente, en el año 2001, al nivel de 1985 para los
países UE OCDE
(3).

Gasto comparado 1981-2001 España - UE (OCDE) en atención primaria, especializada y farmacia.

Podríamos concluir, por tanto, que la evolución del gasto sanitario
no se ha correspondido con una adecuada distribución de los recursos
disponibles, ayudando al desarrollo del ámbito hospitalario y
farmacéutico en detrimento de la atención primaria, que atiende a un
mayor número de pacientes, resuelve gran parte de la patología y se
constituye como la base de nuestro sistema sanitario. La crisis
económica actual exige intervenciones estructurales que garanticen la
calidad asistencial y los máximos resultados en salud para la población.

Con respecto a este último aspecto, merece la pena destacar que España
se encuentra por encima de la media OCDE en gasto farmacéutico per
capita (4), suponiendo un 20% sobre el volumen total del gasto sanitario
(muy por encima del gasto en atención primaria que, por ejemplo, se
sitúa en torno al 16%) (5)

La distribución de recursos en nuestro sistema sanitario, no
sólo se encuentra sometida a una incorrecta planificación por niveles
asistenciales, sino que además adolece de una perspectiva que tenga en
cuenta aspectos como la transición hacia un sistema que cada vez habrá
de atender más patología crónica y mayor número de pacientes
dependientes.
Se calcula que aproximadamente un 25% de las
personas mayores de 65 años padece más de una patología crónica que
requiere tratamiento. Así, el 70% del gasto sanitario se encontraría
asociado a enfermedades crónicas y más del 20% de éstas podrían ser
atendidas en hospitales de media-larga estancia, cuyo coste se estima
unas 6 veces menor (6). Como se puede comprobar, la inversión en
infraestructuras hospitalarias de este tipo se encuentra claramente
minusvalorada (7):

Cerraríamos así el segundo apartado que pone de manifiesto que el crecimiento y
desarrollo de la sanidad en España no se ha visto acompañado de una
correcta planificación que asegure su sostenibilidad a largo plazo
,
potenciando la atención especializada, incrementando el gasto
farmacéutico y no atendiendo al envejecimiento progresivo de la
población junto con el desarrollo socioeconómico de nuestro país.

3. ¿Qué ocurre cuando el Estado no invierte correctamente cuando se lo puede permitir? Parte 2 o deuda, impuestos y evasión fiscal:

Otro de los puntos clave para comprender la situación actual de la sanidad es la deuda que se ha generado entorno a ésta, una cantidad que en junio de 2011 se estimaba en 9.600 millones de euros (8). Esta
cantidad, que en términos absolutos puede parecer desorbitada,
constituye una cifra razonable en comparación con el descenso de los
ingresos tributarios del Estado en los últimos años. Según un informe
del Sindicato de Técnicos del Ministerio de Hacienda entre
los años  2007 y 2010 los ingresos tributarios se han visto reducidos en
41.140 millones, un 20,5% de la  recaudación fiscal global,  pese a las
subidas de impuestos, recorte de sueldos públicos y  congelación de
pensiones de los dos últimos ejercicios
” (9).

La situación en comparación con nuestros vecinos europeos demuestra
una clara disminución en el perfil recaudatorio de España, con un
descenso claramente superior al del resto de países de nuestro entorno. A
continuación se presentan dos gráficos que explican la evolución de los
ingresos tributarios de algunos países para el periodo 2007-2009 y de
la UE en su conjunto para  2000-2009:

Fuente: Taxation trends in the European Union 2011 Edition. Eurostat.

Evolución
de los impuestos directos e indirectos en la UE, periodo 2000-2009.
Fuente: Taxation trends in the European Union 2011 Edition. Eurostat

Como se puede apreciar, el volumen de impuestos (medido como % sobre
la producción total -PIB-) de cada país tiende a una disminución
progresiva en términos generales. Sin embargo, España se sitúa
marcadamente por debajo de la media. Esta circunstancia, ligada a la
desatención de las necesidades de un sistema que se podría haber
beneficiado del desarrollo económico años atrás, ha supuesto a partir
del estallido de la crisis financiera un panorama que, desde el punto de
vista político y económico,  está siendo aprovechado para desarrollar
modelos que, como comentamos en artículos anteriores, resulta pernicioso a largo plazo.

Estos hechos vendrían a agravarse si tenemos en cuenta que  la
estimación del fraude fiscal en España se sitúa entorno al 23,3% del
PIB, siendo el 3er país de la UE en volumen evadido (10).  

4. La variabilidad en la práctica clínica empeora la calidad asistencial y podría encarecer los costes:

Diferencia gasto sanitario en la atención de misma patología por quintil.

En el año 2004, Fischer et al. llevaron a cabo un estudio en el
comparaban pacientes con la misma patología en hospitales similares. Sus
hallazgos constataron que hasta un 72% de los costes derivados
de la atención no obedecían a mejoras en la calidad asistencial, siendo
atribuibles a distintos procedimientos diagnóstico-terapéuticos, de
evaluación y seguimiento.
Este trabajo también demostró que los
residentes en áreas de alto gasto sanitario recibían mucha más atención
sensible a la oferta (la que determina un mayor catálogo de servicios):
incluyendo un 50% más de días de hospitalización, casi el doble de
tomografías computerizadas y resonancias magnéticas, o el triple de
pruebas funcionales respiratorias. Asimismo, los residentes en
las áreas de mayor gasto mostraban una (significativa) mayor mortalidad
que los de las áreas en el grupo que tenía el gasto más bajo

(11), la sobreutilización de herramientas de diagnóstico o tratamiento,
además de ser más cara, podría contribuir a un mayor incremento de los
riesgos sobre los beneficios.

El desarrollo del estudio de la variabilidad en la práctica médica en
España no ha sido ajeno a estos resultados y algunos grupos de
profesionales se han dedicado al mismo; es el caso del Grupo Atlas Variaciones en la Práctica Médica. A este respecto, destacaremos los resultados del informe Health Systems in Transition: España, Análisis del Sistema Sanitario 2010,
confeccionado por algunos miembros de dicho grupo en colaboración con
el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (12).
Sintetizamos a continuación algunos ejemplos ilustrativos de los
principales hallazgos de este informe:

a-Las hospitalizaciones evitables relacionadas con las complicaciones
a corto plazo de la diabetes pueden ser hasta 12 veces más frecuentes
en un área de salud que en otra, una variabilidad que, además, se ha
incrementado con el paso de los años.

b-Los ingresos en hospitales de agudos debido a psicosis afectivas pueden ser 28 veces más frecuentes en un área que en otra.

c-Las diferencias entre hospitales (clasificados por tamaño)
en el índice de eficiencia técnica son notables: el 26% de los
hospitales con entre 501 y 1.000 camas eran, como mínimo, un 15% más
ineficientes que el estándar
(la eficiencia “media” calculada a partir del universo de ingresos que se han producido en los hospitales de la muestra). Asimismo,
el 12% de los hospitales con entre 201 y 500 camas eran, como mínimo,
un 25% menos eficientes que el estándar para el tratamiento de pacientes
similares.

¿Qué significa, entonces, la variabilidad en la práctica clínica?

  • Una causa importante de desigualdad en la atención médica y, por lo
    tanto, una vulneración del derecho a la protección de la salud.
  • Una tendencia en la práctica de la medicina que, en algunos casos,
    se aparta de criterios basados en la toma de decisiones en función de la
    mejor evidencia científica disponible.
  • Mayor utilización de recursos en algunas zonas que se traducen en
    peores resultados en salud para los pacientes (incluso aumentando la
    mortalidad).
  • La posibilidad de mejorar la eficiencia en la práctica diaria de los
    médicos disminuyendo los costes (y el coste-oportunidad), sin alterar o
    incluso mejorando los resultados en salud y la calidad asistencial.

5. El gasto derivado de la medicalización se estima en 77.000 millones de dólares sólo en EE.UU:

Durante los años 70, el pensador Iván Illich
reflexionó sobre la capacidad del médico para la definición de
enfermedades y, más concretamente, sobre su papel en la construcción
social de éstas. La figura del médico sería la encargada de establecer
los límites de lo normal y catalogar determinados modos de actuación
como enfermedades. Años más tarde, se acuñaba el término de
medicalización como realidad práctica de la patologización de fenómenos
fisiológicos absolutamente normales por parte de los médicos y así, se
consideró que una parte importante de la población habría de estar
medicada sin necesidad. Entre las principales causas se
incluirían los trastornos de ansiedad, la imagen corporal, la disfunción
eréctil, la infertilidad, la calvicie, la menopausia, el embarazo
normal, la tristeza, la obesidad, los trastornos del sueño, los
trastornos ligados al uso de sustancias  o los trastornos conductuales.
Uno de los ejemplos más grotescos de esta cara oscura de la medicina lo constituye un estudio publicado en el Journal of American Medical Associationen
1999, en el cual se afirmaba que la prevalencia de la disfunción sexual
femenina era de un 43%. Afortunadamente, la presión ejercida por la
comunidad científica permitió poner en duda dicho estudio (y
posteriores) frenando la escalada de un proceso que apuntaba a erigirse
en paradigma de la medicalización (13).

Existe
un monográfico al respecto de la medicalización en la revista Public
Library of Science-Medicine que desarrolla otros enfermedades sometidas a
este fenómeno como el TADH o el trastorno bipolar. Se puede encontrar
de forma gratuíta en el siguiente enlace.

Con el trascurso del tiempo a este fenómeno se le han sumado otros interesantes debates en el seno de la medicina, como considerar
tratables factores de riesgo concretos para determinadas enfermedades o
someter a estrictos criterios diagnósticos la historia natural de la
enfermedado el proceso fisiológico.
La propia labilidad de éste
término constituye hoy día un ardiente debate entre profesionales
sanitarios, tanto es así que, como reseña Kaplan, con la guías recientes
de colesterol, hipertensión y glucemia, toda la población adulta
virtualmente podría acabar recibiendo un diagnóstico de enfermo crónico
(14).

En este sentido, Conrad et al. (15) han estimado el coste
real de la medicalización en 77.000 millones de dólares, un 4% del gasto
sanitario (las enfermedades cardiacas cuestan a los norteamericanos
aproximadamente 56.700 millones y el cáncer, 39.900).
Se trata,
por tanto, de un gasto evitable nada desdeñable y que, por el
contrario, podría impactar positivamente en la calidad de vida de la
población.

Cerramos así otro capítulo de falsos mitos en la gestión médica.
Tanto la escalada en el consumo de fármacos como la variabilidad en la
práctica clínica (que consideramos en el punto anterior), habrían de ser
abordadas de forma integral, considerando los procesos de
medicalización, la definición de enfermedades o los procesos de
elaboración de estudios científicos como puntos de partida para un
aumento subrepticio y continuo del gasto sanitario.

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Dentro de la demostrada sostenibilidad de nuestro sistema sanitario,
son muchos los errores y fallos de planificación. Por ello, nos gustaría
recalcar que cada uno de los problemas expuestos no es más que una
alternativa que ha de tornarse incitativa para  el cambio. La
inversión en atención primaria, en programas de promoción de la salud y
las políticas de disminución del gasto farmacéutico han de convertirse
en los ejes vertebradores de las reformas sanitarias en momentos de
crisis; al tiempo que la disminución en la variabilidad de la práctica
clínica, la formación en gestión sanitaria y la búsqueda de la
excelencia deberían actuar como vectores a través de los cuales
implementar estas mejoras. No debemos olvidar, tampoco, que la base y
aposento de estas ideas habría de encuadrarse en un decidido intento de
acabar con la evasión fiscal, la disminución injustificada de
determinados impuestos y el clientelismo político.

El actual debate sanitario, alejado de consideraciones técnicas como
las que se han expuesto, se cierne en torno a una serie de medidas que
no han demostrado ser más eficaces (cuando más caras) que las llevadas a
cabo años atrás. Se hace imprescindible un diálogo abierto con
los profesionales sanitarios y una mejora valiente de los criterios de
meso y microgestión sanitaria.
Es el momento de que los actores
principales en la práctica médica tomen la voz y el papel director de
una situación que no ha sido resuelta hasta el momento por los partidos
políticos. Debemos convertir a los profesionales en dinamizadores de las
decisiones en la gestión sanitaria y responsables últimos de la
supervivencia de nuestro sistema nacional de salud.

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(1)    Fuchs VR. Perspective: More Variation In Use Of Care, More
Flat-Of-The-Curve Medicine. Health Affairs, 2004: doi:
10.1377/hlthaff.var.10

(2)    Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de
Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Rev Calid
Asist. 2011;26(1):1—4

(3)     Simó Miñana J. Gérvas Camacho J. Seguí Díaz M. De Pablo
González R, Domínguez Velázquez J. El gasto sanitario en España en
comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención
primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004; 34: 472-481.

(4)    OECD INDICATORS: Health at a Glance 2011.

(5)    Sistema Nacional de Salud de España, 2010.  Instituto de
Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.

(6)    Informe FADSP: La sostenibilidad del sistema público, 12 propuestas para garantizarla.

(7)    Estadísticas de establecimientos sanitarios en régimen de
internado 2000-2008. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.

(8)http://politica.elpais.com/politica/2011/06/08/actualidad/1307563393_725863.html

(9) REDUCIR EL FRAUDE FISCAL Y LA ECONOMÍA SUMERGIDA. UNA MEDIDA
VITAL E IMPRESCINDIBLE PARA SUPERAR LA CRISIS. Sindicato de técnicos del
Ministerio de Hacienda. http://www.gestha.es/archivos/informacion/monograficos/2011/reducir-el-fraude-fiscal-y-la-economia-sumergida.pdf

(10) The Influence of the economic crisis on the underground economy in
Germany and the other OECD-countries in 2010: a (further) increase. Friedrich Schneider.

(11)    Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel,
Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications
of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and
satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

(12)    Health Systems in Transition: España, Análisis del Sistema
Sanitario 2010. Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud

(13) Ruiz-Cantero, María Teresa; Cambronero-Saiz, Belén
La metamorfosis de la salud: invención de enfermedades y estrategias de comunicación Gac Sanit. 2011;25:179-81.

(14)  Kaplan RM, Ong M. Rationale and Public Health Implications of
Changing CHD Risk Factor Definitions Annual Review of Public Health.
2007; 28:321-44

(15) Conrad, Peter, Thomas Mackie, and Attev Mehrotra. “Estimating
the Costs of Medicalization.” Social Science and Medicine 70. (2010):
1943-47.

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